SFSS的定义与诊断

• 定义
  • 肝移植术后，排除手术或非手术相关因素，供肝体积相对受者体重过小，不能满足生理需求，引起严重肝功能障碍等一系列临床症状
• 常见临床表现
  • 术后持续高胆红素血症、大量腹水、凝血功能障碍、肝性脑病
  • 常见并发症：败血症、肾前性功能不全、胃肠功能障碍（如肠梗阻）、胃肠道出血等
• 发生机制
  • 门静脉血流过多与肝动脉灌注不足共同作用导致肝脏损伤
  • 小体积供肝使肝内血管床减少，单位肝组织门静脉血流增加、门静脉压力及肝窦压力升高，产生剪切应力，引起肝窦内皮细胞机械损伤和血管活性物质失衡，最终导致肝细胞损伤甚至死亡
  • 门静脉流量增加会减少肝动脉流量，引起肝内胆道缺血损伤
• 穿刺活检辅助诊断
  • 不推荐常规实施肝穿刺活检
  • SFSS受者常伴有凝血功能障碍及大量腹水，穿刺活检并发出血和感染风险较高
  • SFSS的病理表现不具有特异性
• GRWR或GV/SLV推荐值
  • 建议供者术前采用CT三维重建等影像学方法进行肝脏体积测量
  • 对于LDLT，通常推荐GRWR ≥ 0.8%或GV/SLV ≥ 40%；对于SLT，通常推荐GRWR ≥ 1%
  • 在经验丰富的移植中心，可结合术中门静脉血流量调节技术，适当放宽GRWR或GV/SLV的下限标准，但须严格评估供肝质量与受者风险，并动态监测门静脉血流动力学指标
• 小体积移植物供者来源危险因素
  • 选择小体积活体供肝时，应谨慎使用年龄超过50岁的供者或存在大泡性脂肪变性超过20%的供肝
  • 针对合并脂肪肝的活体肝移植供者，可通过生活方式干预改善脂肪变性程度后安全用于活体肝移植

小体积移植物相关问题及SFSS防治措施

受者危险因素选择

• 谨慎选一般状况差、高MELD评分、门静脉高压受者用小体积移植物
• 优化受者术前状态，纠正可调控因素降低SFSS风险

左侧移植物与SFSS

• 经验丰富移植中心经严格评估，结合PIM及流出道重建，左半移植物可用于成人LDLT
• 左半肝移植物供者并发症发生率低，解剖有优势，但动脉变异多、纤细
• 左半肝移植受者初期可能更易发生SFSS和死亡，但长期结果与右半肝移植相似

SFSS防治措施

增加移植物绝对体积

• 双供者肝移植能预防SFSS，但手术复杂、并发症多，建议经验丰富移植中心实施

移植物流出道引流通畅

• 有效重建流出道、增大吻合口可降低SFSS风险
• 右半移植物应积极重建肝静脉属支

术中PIM

• 小体积移植物再灌注后，PIM可降低SFSS风险，常用方法有脾动脉结扎、脾切除术、部分门体分流术等
• 存在自发性门体分流的受者，先结扎大流量分流血管，再决定是否PIM

肝移植术中PIM调节目标

• 建议PIM后PVP<15 mmHg和PVF<250 ml/(min·100 g移植物重量)
• 建议术中及术后早期常规监测PVP和PVF

药物防治

• 生长抑素及其类似物、特利加压素、前列腺素E1等药物可能辅助防治SFSS
• 对SFSS应坚持预防为主，治疗为辅原则